GRAND SUDBURY (ONTARIO) – Après avoir passé trois semaines à l’hôpital pour une fracture du dos, Marlene Keefe est retournée chez elle. Elle éprouvait encore une douleur vive, devait utiliser des aides à la mobilité et s’est vue confrontée à la réalité, le fait de devoir se rétablir seule.
Farouchement indépendante et hésitant à accepter de l’aide, elle n’était pas certaine de vouloir que des gens viennent chez elle. Du moins jusqu’à ce qu’elle décide, en collaboration avec son équipe de soins de santé à Horizon Santé-Nord, de s’inscrire au Programme de transition de l’hôpital à la maison de la province.
« Je ne pensais pas que cela me convenait, a-t-elle dit, j’aime faire les choses moi-même. »
Maintenant, elle pense que son inscription au programme est l’une des meilleures décisions qu’elle ait prises pendant son rétablissement. Marlene est l’une des centaines de patients qui profitent de ce programme de transition subventionné par la province qui aide les patients n’ayant plus besoin de soins actifs à l’hôpital à poursuivre leur rétablissement à la maison en toute sécurité.
Un rétablissement tout à fait différent
Après avoir obtenu son congé de l’hôpital, Marlene a fait l’objet d’une évaluation à la maison dans les 24 heures qui ont suivi et a reçu un plan de soins personnalisé adapté à ses besoins. Pendant sa participation au programme, elle a régulièrement reçu des services de physiothérapie et de soutien personnel dans sa propre maison. Ces soins visent à rétablir la confiance ainsi que la force.
« Le Programme de transition de l’hôpital à la maison nous permet de rencontrer les patients là où ils se trouvent, tant sur le plan physique qu’émotionnel, ajoute Christie Jefferies, coordonnatrice du programme à HSN. Comme le programme aide les patients à rentrer chez eux plus tôt, il leur permet de se rétablir avec dignité et indépendance, appuyés par les routines, les conforts et un sentiment de retour à la normale, des facteurs importants tant pour la guérison physique que le bien-être émotionnel. Il les aide également à éviter les longs séjours à l’hôpital. »
Lorsqu’une blessure secondaire à la jambe a temporairement freiné ses progrès, Marlene est devenue découragée. L’équipe de soins de santé a ajusté son plan afin de mettre autant l’accent sur la rassurance que la réadaptation.
« Nous réévaluons et adaptons les soins continuellement, précise Christie Jefferies. Si un patient essuie un revers, nous ajustons ses soins. Si le patient réalise des progrès notables, nous diminuons les soutiens. La souplesse est essentielle au rétablissement sécuritaire. »
Marlene a indiqué que comme elle vit seule, la régularité des soins a grandement amélioré les choses.
« Ce n’était pas simplement des travailleurs, ajoute-t-elle, c’était comme des amis. J’entrevoyais leur arrivée avec plaisir. »
Aujourd’hui, elle continue à faire ses exercices, se sert d’aides à la mobilité en sécurité et reprend graduellement ses activités quotidiennes. Et bien que son rétablissement se poursuive, elle attribue le fait de pouvoir se rétablir à la maison avec dignité et confiance au Programme de transition de l’hôpital à la maison.
« J’étais très hésitante au début, a-t-elle précisé, mais je suis si contente de l’avoir fait. »
Le Programme de transition de l’hôpital à la maison a été créé pour atténuer les pressions exercées sur la capacité des hôpitaux en Ontario, soutenant les patients et améliorant le flux du système. À HSN, notre taux d’occupation quotidien dépasse souvent 110 % et nous soignons en moyenne 644 patients chaque jour dans un hôpital doté de 526 lits. Grâce au programme, les patients, qui autrement occuperaient des lits de soins actifs tout en attendant des soins de réadaptation ou des services communautaires, peuvent quitter l’hôpital plus rapidement et en toute sécurité.
Le Programme de transition de l’hôpital à la maison offre des soins de transition intensifs et de courte durée, y compris un plan post-congé de 72 heures, une évaluation à la maison et des soins regroupés selon une formule de 8 ou 16 semaines, en fonction des besoins des patients.
« Le Programme de transition de l’hôpital à la maison a changé la manière dont nous prévoyons la sortie et le rétablissement, affirme Meghan Forestell, gestionnaire, Accès et acheminement, Programme de transition de l’hôpital à la maison. Il offre une option appropriée sur le plan clinique aux patients qui n’ont plus besoin de soins actifs, mais ne sont pas prêts à se rétablir de manière autonome. En aidant les patients à faire la transition de l’hôpital à la maison avec des soutiens structurés et à durée limitée, nous réduisons les pressions exercées par les patients nécessitant un autre niveau de soins, améliorant l’accès aux lits pour patients hospitalisés et le flux de patients à l’hôpital. »
Des résultats concrets et des données pertinentes
Les données sur l'expérience des patients témoignent du succès du programme :
• taux de satisfaction des patients : 99 %
• note de satisfaction globale pour les services : 95 %
• taux de patients faisant la transition vers l’auto-gestion des soins : 55 %
• taux de patients ayant fait la transition vers les services de Santé à domicile Ontario : 30 %
Dans les trois mois suivant la mise en œuvre du programme :
• le nombre de patients nécessitant un autre niveau de soins est passé de 125 à 92
• le nombre de patients attendant un lit dans un foyer de soins de longue durée a chuté pour passer de 73 à 30
• le nombre de patients attendant des soins de réadaptation à l’hôpital a diminué, passant de 43 à 21
En date de décembre 2025 :
• 361 patients ont reçu des services
• il y a eu 14 763 visites à domicile et 1 025 points de contact avec les patients
Le programme continue d’évoluer. Nous avons en effet ajouté un ensemble de services de réadaptation intensifs de quatre semaines pour réduire encore plus la pression exercée sur les lits de réadaptation pour patients hospitalisés. L’adoption par la province d’un programme de transition de l’hôpital à la maison reflète une transformation plus importante en cours. La province s’est en effet engagée à verser plus de 1,1 milliard de dollars au renforcement des soins à domicile, ce qui comprend des investissements ciblés pour élargir les modèles de programmes de transition de l’hôpital à la maison qui favorisent une sortie de l’hôpital en sécurité, réduisent les pressions exercées par les patients nécessitant un autre niveau de soins et améliorent le flux de patients.
« HSN a reçu du financement du gouvernement provincial à l’appui du Programme de transition de l’hôpital à la maison, et nous sommes grandement reconnaissants de ce soutien, affirme David McNeil, président-directeur general d’HSN. Il y a chaque jour de 120 à 130 patients dans les couloirs et les espaces non conventionnels. Notre hôpital a été construit trop petit et doit être agrandi pour répondre aux besoins actuels et futurs en matière de soins de santé dans la région. HSN et les patients et familles du Nord-Est qui dépendent de nous pour obtenir leurs soins ont donc grandement besoin du soutien accordé au Programme de transition de l’hôpital à la maison. »
Pour Marlene, l’incidence du programme est évidente et profondément personnelle.
« Je ne voulais pas d’aide au début, termine-t-elle. Mais cela m’a vraiment aidée à guérir et à me sentir moi-même de nouveau. »